'החלפה' (SWITCHING) הינו מונח המתאר החלפה על ידי הרופא/ה המטפל/ת של תרופה אחת באחרת עם אותה כוונה טיפולית. זה יכול לקרות כהחלטה של הרופא/ה או בשל הכתבה מבית החולים, חברות הביטוח או מדיניות ממשלתית.

מחסור בנתונים בנוגע לבטיחות ויעילות של החלפת תרופות ביולוגיות הביא את הממשל הנורבגי לממן מחקר קליני הבודק זאת. NOR-SWITCH הינו מחקר אקראי כפול סמיות שבדק את ההחלפה מהתרופה infliximab הביולוגית המקורית (Remicade) לתרופה ביולוגית דומה (biosimilar) (Remsima) לאורך שש מחלות דלקתיות שונות.

פרופ' משה טישלר (צילום: אתר ביה"ח אסף הרופא)

פרופ' משה טישלר (צילום: אתר ביה"ח אסף הרופא)

סך הכל 481 מטופלים השתתפו במחקר ב-40 מרכזים ברחבי נורבגיה, בין אוקטובר 2014 ליוני 2015. בקרב המטופלים 247 סבלו ממחלות מעי דלקתיוית, 199 ממחלות מפרקים ו-35 מפסוריאזיס.

מטופלים שהיו יציבים תחת טיפול בתרופה המקורית חולקו אקראית או להמשך טיפול בתרופה המקורית או להחלפה לתרופה ביולוגית דומה. המעקב נמשך שנה ולאחריו קבוצת הביקורת הוחלפה לתרופה הביולוגית הדומה תחת מחקר פתוח למשך 6 חודשים. נערכה אנליזה להשפעת ההחלפה על החמרת המחלה, תוצאים הקשורים למחלה, בטיחות, Immunogenicity ותחשיבי עלות-תועלת.

נתונים ממחקר זה עשויים לסייע בקביעת מדיניות על החלפות טיפולים, אבל ישנה חשיבות גדולה שקובעי המדיניות יבינו מה הנתונים מהמחקר מלמדים אותנו ומה ניתן להסיק ממנו.

כך למשל, המחקר יכול ללמד אותנו האם מטופלים יכולים לבצע מעבר פעם אחת מהתרופה המקורית לתרופה דומה ללא היארעות מוגברת של החמרת המחלה, היארעות מוגברת של תופעות לוואי נפוצות או עירור של המערכת החיסונית. עם זאת, תוצאות המחקר הינן מאנליזה משותפת של מטופלים עם מגוון רחב של מחלות, ולא ניתן להסיק ממנו על ההשפעה במחלה בודדת. המחקר לא יכול ללמד אותנו על החלפה בודדת של תרופה ביולוגית אחת לאחרת שלא נבדקה במחקר או על ההשפעה של מספר החלפות (לדוג' מהתרופה המקורית לתרופה דומה ואז לתרופה דומה אחרת). בנוסף, לא ניתן להסיק על השפעות ההחלפה מעבר לתקופת המעקב במחקר.

בשיחה מיוחדת עם דוקטורס אונלי התייחס הראומטולוג פרופ' משה טישלר, מנהל פנימית ב ב"אסף הרופא", למחקר, השלכותיו והבעיות הטמונות בו:  "המחקר בהחלט הוכיח שניתן להעביר חולים יציבים על רמיקייד לתכשיר הביוסימילר, ללא חשש", ציין טישלר,  עם זאת, הוסיף כי  "קיימות שאלות רפואיות ושאלות אתיות רבות שהינן בלתי פתורות המעיבות על תוצאותיו של מחקר זה. השאלות החשובות העיקריות הן במישור האתי, למשל: האם בעתיד ניתן לסכן חולים אשר היום יציבים על תרופה ביולוגית ולהחליפה בתכשיר אחר? אם החולה לא יגיב היטב לתכשיר הביוסימילר האם הוא יחזור לתרופת המקור או יוחלף לביוסימילר אחר? שאלות נוספות נוגעות בעיקר למתודולוגיה של המחקר אשר מתייחסת למגוון התוויות ומחלות שאינן זהות ומספר החולים בכל מחלה הוא קטן מכדי להסיק מסקנות וכמו כן לנושא הופעת הנוגדנים כנגד התרופה שאינם ניתנים למדידה בצורה מספקת בדרך בה מבוצע המחקר".

טישלר הוסיף כי רק עתה עם קבלת התוצאות הסופיות של המחקר ניתן יהיה לדון במכלול התוצאות שתתקבלנה ולנתחן בהתאם לבעיות שתתעוררנה עקב שיטת המחקר ושיטת ניתוח התוצאות. מה שנותר לקבוע זה כיצד נתונים ממחקר ה-NOR-SWITCH ישפיעו על קבלת החלטות במדיניות בריאות הציבור. האם יעשה שימוש לא ראוי בנתונים ממחקר זה כדי לתמוך במדיניות החותרת לחיסכון כלכלי ללא התייחסות להשפעה הקלינית ולבטיחות המטופלים? אנו מאמינים שההחלטה על החלפת הטיפול צריכה להישאר בידיים של הרופאים המטפלים והמטופלים עצמם״.

דוקטורס אונלי: האם אתה חושש ממדרון חלקלק - ששימוש בביוסימילאר יוביל את המבטחים/הקופות לנסות לטפל בחולים גם בתרופות ביוסימילאריות באינדיקציות שכלל לא נחקרו בתכשיר המקור?

פרופסור טישלר : "בהחלט כן אם כי אני סבור כי משרד הבריאות יתנגד להתנהלות כזו".

-האם אתה חש שיש לך כיום מידע מספק על כך שחולים שיקבלו תרופות ביוסימילאריות יגיבו היטב גם באינדיקציות שטרם נחקרו ונבדקו בתרופות הביוסימילאריות? כיצד ניתן לשפר את המצב בנושא זה? "לטעמי יש לבצע מחקר מקביל לגבי כל התוויה מבוקשת כיוון ומנגנוני המחלה שונים ממחלה למחלה וחלבונים האחראים למשל ל-ארטריטיס פסוריאטית כמו IL17 אינם בעלי משמעות בדלקת מפרקים אחרת RA".

-דוקטורס אונלי: האם שערורייה כדוגמת מקרה האלטרוקסין – יכולה לקרות שוב והפעם עם תרופות ביוסימילאריות? האם משרד הבריאות יודע לנטר את הסיכון? כיצד ניתן לשפר את הטיפול במצב?

פרופ' טישלר: "אני מקווה (ששערוריית האלטרקוסין מערכת ד.א.) לא תתרחש - אבל זה יחייב את משרד הבריאות לנהל מערכת ניטור נפרדת לתרופות ביוסימילאר על מנת לעמוד על תופעות לוואי שלהן, אם יתגלו".

-דוקטורס אונלי: האם נכון יהיה לקבוע כי השימוש בביוסימילאר נותן רווח לחולה הבודד, או שזה בסף הכול יתרון כספי לקופות החולים, אשר חושף את החולים שכבר מגיבים טוב לטיפול מסוים – לסיכונים מיותרים?

פרופ' טישלר: "החולה הבודד לא ירוויח דבר כיוון שההשתתפות העצמית שלו היא בכל מקרה 300 שקל לחודש. מי שירוויח יהיו קופות החולים בעיקר ולצורך כך יש לדאוג שהרווח במחיר יגיע לאזרח על ידי הגדלת היצע התרופות הביולוגיות בסל התרופות של המדינה".